Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________ (ФИО) в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ даю свое конкретное, предметное информированное согласие ИП Терушкин Роман Алексеевич (далее по тексту - Оператор), ОГРНИП: 323210000039791, ИНН 212717029464 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), указанных мной на сайте _____________________________(указать сайт и адрес интернет ресурса/бота) следующих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, номер мобильного телефона, адрес электронной почты в целях анонимного общения в чат-боте и получения консультационных услуг в области нутрициологии для получения базовых знаний об употребляемой пище, сочетании продуктов и биологически активных добавок, не являющихся медицинскими и лечебными препаратами, а также составлении подходящего рациона.
- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
- сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в отношениях с ИП Терушкин Роман Алексеевич (номер договора, дата заключения договора, условное словесное обозначение и (или) иные сведения), либо сведения, иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных Оператором;
- подпись субъекта персональных данных или его представителя.